Nombre, Apellidos y Fecha de Nacimiento* |
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Dirección. Ejemplo: C/ Constitución, 186 - 1º A |
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Cod. Postal, Localidad, provincia. |
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Teléfono y Horario Preferente* |
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Email de contacto.* No tienes, te puede ayudar un amigo registrado. |
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Compañía y Numero de Póliza Actual (Si tienes) También puedes enviarnos tu póliza. |
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Vencimiento, forma de pago y Total al AÑO. |
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Marca, Modelo y versión del Taxi.* Por Ejemplo: Opel Corsa 1.2 16 V CLUB | | |
Tipo de combustible que utiliza.* Gasolina, Diesel, Otro (Especificar mas abajo). | |
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Tipo de Motor y potencia fiscal CV* | | |
Clase o tipo del vehículo* Turismo, Todoterreno, Monovolumen... | |
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Numero de puertas del vehículo* | | |
Fecha de la primera matriculación.* | | |
La Matricula del vehículo es* | | |
Fecha que adquiere/compra el vehículo. También puede coincidir con la 1ª Matriculación. | | |
Estado del vehículo. | | |
Numero de KM actuales del vehículo | | |
¿Cuantos kilómetros recorres al año?* | | |
¿Donde duerme el vehículo?* En la calle, en garaje individual, colectivo... | |
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Fecha de nacimiento del 1er. conductor.* | | |
Fecha de expedición de su carné. | | |
Sexo del 1er y principal conductor. Hombre o Mujer | |
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Fecha de nacimiento del 2do. conductor. Solo si hay otro conductor. | | |
Fecha de expedición de su carné. Del 2do conductor, si existe. | | |
Sexo del segundo conductor. Hombre o Mujer | |
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NIF o DNI del tomador del seguro* | | |
¿Como quieres tu seguro?* Básico, terceros, todo riesgo, etc... | |
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¿Tienes preferencia por alguna compañía? |
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¿Existe alguna compañía donde No Contratarías? |
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¿Como prefieres pagar tu seguro? Anual, semestral, trimestral, etc... |
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Describenos lo que quieras, o las necesidades reales que quieres cubrir...
22/04/2018[23:43] - 54.80.103.120 - - |
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